AL JUTJAT [...]
[...], procurador dels tribunals, en nom de [...], la representació de la qual acredito mitjançant l'escriptura de poder especial que adjunto degudament validada, comparec davant d'aquest Jutjat, sota la direcció lletrada de [...], i formulo querella per [...], que, d'acord amb l'article 277 de la Llei d'enjudiciament criminal, baso en els punts que tot seguit detallo.
1. Formulo aquesta querella davant del Jutjat de [...], perquè els fets van ocórrer en aquest partit judicial.
2. La querellant és [...], veïna de [...], amb domicili a [...]
3. Els querellats són [...] i [...], veïns de [...], amb domicili a [...]
FETS
1. El dia [...] a [...]
2. La meva representada va demanar [...]
[...]
FONAMENTS DE DRET
[...]
SOL·LICITO:
1. Que admeti aquesta querella per un possible delicte de [...]
2. Que prengui les mesures necessàries per [...]
[...]
ALTRESSÍS
1. EXPOSO: Que, per comprovar els fets objecte d'aquesta querella, cal que es practiquin les diligències següents:
Admissió dels documents [...]
Interrogatori de [...]
[...]
SOL·LICITO: Que es practiquin les diligències detallades anteriorment.
2. [...]
(lloc i data)&
(rúbrica) Advocada
(rúbrica) Procurador