AL JUTJAT [...]

[...], procurador dels tribunals, en nom de [...], la representació de la qual acredito mitjançant l'escriptura de poder especial que adjunto degudament validada, comparec davant d'aquest Jutjat, sota la direcció lletrada de [...], i formulo querella per [...], que, d'acord amb l'article 277 de la Llei d'enjudiciament criminal, baso en els punts que tot seguit detallo.

1. Formulo aquesta querella davant del Jutjat de [...], perquè els fets van ocórrer en aquest partit judicial.

2. La querellant és [...], veïna de [...], amb domicili a [...]

3. Els querellats són [...] i [...], veïns de [...], amb domicili a [...]

FETS

1. El dia [...] a [...]

2. La meva representada va demanar [...]

[...]

FONAMENTS DE DRET

[...]

SOL·LICITO:

1. Que admeti aquesta querella per un possible delicte de [...]

2. Que prengui les mesures necessàries per [...]

[...]

ALTRESSÍS

1. EXPOSO: Que, per comprovar els fets objecte d'aquesta querella, cal que es practiquin les diligències següents:

Admissió dels documents [...]

Interrogatori de [...]

[...]

SOL·LICITO: Que es practiquin les diligències detallades anteriorment.

2. [...]

(lloc i data)&

(rúbrica) Advocada

(rúbrica) Procurador